Aanvraagformulier machtiging GGZ voor niet gecontracteerde zorgverleners
Met dit formulier kun je vergoeding van een GGZ-traject aanvragen. Het is belangrijk dat je alle benodigde documenten toevoegt. Informeer jouw cliënt dat je geen contract hebt en dat onze verzekerde mogelijk een lagere vergoeding ontvangt.
Aanvraag indienen voor een GGZ traject met een startdatum in 2021
Is onderstaande van toepassing dan ontvangen wij graag een machtigingsaanvraag
Heb je geen contract met ons gesloten en:
- is er sprake van een GGZ traject met verblijfsdagen;
- Is er sprake van een GGZ traject in geval van een van onderstaande DSM -5 hoofdgroepen;
- Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen;
- Disruptieve impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen;
- Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen;
- Somatische symptoomstoornis en aanverwante stoornissen;
- Restgroep (omvat diverse hoofdgroepen);
- Andere problemen die een reden van zorg kunnen zijn.
Alleen volledig ingevulde formulieren voorzien van alle bijlagen worden in behandeling genomen.