Aanvraagformulier medisch specialistische revalidatiezorg
Met dit formulier kun je vergoeding van medisch specialistische revalidatiezorg aanvragen als je geen overeenkomst met ons hebt gesloten of een Zelfstandig Behandelcentrum bent en er sprake is van een vervolg DBC. Voorafgaand deze vervolg DBC ontvangen wij graag de aanvraag.
Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.