Kunnen we helpen?

Bankrekeningnummer opgeven of wijzigen

Hebben wij jouw bankrekeningnummer nog niet of wil je het bekende bankrekeningnummer wijzigen? Gebruik dan het onderstaande formulier.

Ter controle vragen wij altijd een uitreksel van de KVK én een kopie van een bankafschrift op. Ben je een startende zorgverlener? Dan accepteren wij ook een voorlopige KVK verklaring. Vul het formulier alsjeblieft volledig in. Onvolledige formulieren kunnen wij helaas niet in behandeling nemen.

Wil je voor meerdere AGB codes het rekeningnummer doorgeven of wijzigen? Vul dan per AGB code een apart formulier in.

Wij proberen jouw verzoek binnen 5 werkdagen uit te voeren. Je ontvangt een bevestiging zodra het rekeningnummer is verwerkt.

Opgeven of wijzigen van het bankrekeningnummer

Naam praktijk / instelling *

AGB code *

Praktijkadres + Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer

E-mailadres praktijk *

Vul hier het (nieuwe) bankrekeningnummer in *

Tenaamstelling bankrekening *

Jouw voor- en achternaam *

Jouw e-mailadres *

Jouw functie *

Kopie uitreksel KVK *

Kopie bankafschrift *

Akkoord *

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld
Ik heb de gevraagde documenten bijgevoegd.
Ik ben gemachtigd om deze wijziging door te geven.

reCAPTCHA *

Navigatie

Bianca

Tom

Lisette

Bart

Wij helpen u graag

Nieuws van Aevitae

Het laatste nieuws over jouw zorgverzekering automatisch in je mailbox? Schrijf je in voor onze nieuwsbrief.

Leuk dat je je inschrijft voor onze nieuwsbrief!

Je ontvangt binnenkort onze eerste nieuwsbrief en informatie over ons aanbod voor 2023. Dit aanbod kun je vanaf 15 november vinden op aanvragen.aevitae.com!