Vergoeding PGB
Als je langdurig thuis op verpleging en verzorging bent aangewezen kun je in aanmerking komen voor een vergoeding van verpleging en verzorging in de vorm van een persoonsgebonden budget (PGB). Met een PGB regel je je eigen zorg. Je koopt zorg in bij een organisatie of bij een bekende of familielid. Hierdoor krijg je veel keuzevrijheid. Een aantal zaken moet je regelen: je regelt zelf de administratie en betalingen aan je zorgverleners. De kosten declareer je achteraf bij ons.
Indicatie of verwijzing
Voor volwassenen vanaf 18 jaar kijkt een hbo-verpleegkundige hoeveel en welke zorg je nodig hebt. Dit gesprek vindt meestal bij je thuis plaats en heet ook wel indicatiegesprek. Daarna stel je samen een zorgplan op. In dat plan staat beschreven hoelang en hoeveel je van welke zorg krijgt. Dit noemen we een indicatiestelling. Een verwijzing voor dit gesprek is niet nodig.
Als er sprake is van zorg in de palliatief terminale fase moet de arts dit hebben vastgesteld. Wij vragen om de verklaring van de arts mee te sturen met de aanvraag voor het PGB.
De indicatie voor verpleging en verzorging van kinderen jonger dan 18 jaar wordt vastgesteld door een hbo-verpleegkundige met kinderaantekening of een verpleegkundig-specialist die werkzaam is bij een bij BINKZ aangesloten zorgaanbieder. Deze stelt samen met de ouders en kinderarts een zorgplan op. Voor deze zorg is een verwijzing van de kinderarts nodig.
Vergoeding basisverzekering
PGB vergoeden wij vanuit de basisverzekering tot het bedrag dat na het verwerken van jouw aanvraag is toegekend. Dit bedrag heet het budget en is bepaald op basis van de uren zorg die door de verpleegkundige zijn geïndiceerd en de door jou gekozen zorgverleners. De maximum uurtarieven worden per kalenderjaar bepaald en vind je in het reglement persoonsgebonden budget.
De kosten die de verpleegkundige maakt bij indicatiegesprek en de evaluatie vallen niet onder het PGB budget. Deze kosten worden altijd apart gedeclareerd en vergoed vanuit de basisverzekering.
Toestemming
Je hebt vooraf toestemming van ons nodig om de vergoeding voor PGB te ontvangen. Je hebt een geldige indicatie nodig en een volledig ingevuld PGB aanvraagformulier. Wij adviseren je daarom om de toestemming altijd samen met de wijkverpleegkundige aan te vragen. Op het formulier en in het reglement staan precies vermeld aan welke voorwaarden en verplichtingen moet worden voldaan. Ook lees je hierin welke andere informatie je soms nog moet meesturen.
Wij kunnen jouw aanvraag pas beoordelen als alle informatie is ontvangen. Tijdens de beoordeling van een PGB nemen we vaak ook (telefonisch) contact met je op. We willen dan bijvoorbeeld informeren of je op de hoogte bent van alle taken en verantwoordelijkheden die je hebt als PGB-houder. Maar ook of je de zorg zelf op een verantwoorde manier kunt regelen. Tijdens dat gesprek is het ook voor jou mogelijk om vragen te stellen als er nog onduidelijkheden zijn. Daarom adviseren wij je om goed op de hoogte te zijn van het reglement persoonsgebonden budget voordat je de aanvraag instuurt.
Eigen risico
Nee, voor deze zorg geldt geen eigen risico.
Eigen bijdrage
Nee, voor deze zorg geldt geen eigen bijdrage.
Wat vergoeden wij niet?
Wij vergoeden geen kraamzorg, persoonlijke verzorging (tenzij dit onderdeel is van de wijkverpleging) of huishoudelijke hulp vanuit dit budget. Heb je een indicatie voor de Wet Langdurige Zorg (WLZ)? Dan valt de vergoeding van verpleging en verzorging niet meer onder de Zorgverzekeringswet.
Wie mag de zorg verlenen?
De zorg kun je ontvangen van een zorgverlener die werkt voor een thuiszorgorganisatie óf door een persoon in jouw omgeving (familielid, kennis). De zorg van een thuiszorgorganisatie noemen wij formele zorgverlening. Zorg van een persoon in jouw omgeving noemen wij informele zorgverlening. Je kunt met het budget zelf bepalen welke zorgverlener je kiest.
Een thuiszorgorganisatie waar wij een overeenkomst mee hebben vergoeden wij nooit uit een pgb. Zij kunnen hun kosten direct bij ons declareren. Meer informatie over welke formele zorgverleners betaald mogen worden uit een Zvw-pgb lees je in het reglement.