Kunnen we helpen?

(Niet) Gecontracteerde zorg

Jij kiest zelf naar welke zorgverlener je gaat. Maar het kan voor je vergoeding uitmaken of jouw zorgaanbieder een contract met ons heeft.  In de Zorgzoeker zie je of jouw zorgverlener gecontracteerd is. 

Jouw zorgverlener heeft geen contract met ons

Heeft jouw zorgverlener geen contract met ons? Dan kan de vergoeding uit je basisverzekering of aanvullende verzekering lager zijn dan wanneer je naar een gecontracteerde zorgverlener gaat. Soms krijg je zelfs helemaal niets vergoed. In de Lijst maximale vergoedingen niet gecontracteerde zorgverleners vind je het bedrag dat wij maximaal vergoeden per zorgsoort.

Heb je recht op het bedrag?

Het bedrag voor niet-gecontracteerde zorg krijg je niet zomaar. Hier zijn regels voor. Ook kan het zo zijn dat deze zorg onder het (vrijwillig) eigen risico valt of dat je een eigen bijdrage moet betalen. In sommige gevallen vraag je vooraf toestemming (jij of je zorgverlener). Raadpleeg daarom altijd jouw polisvoorwaarden. Zo weet je meteen waar je aan toe bent.

Berekening  van jouw vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg

Voor het berekenen van jouw vergoeding gaan we uit van het bedrag dat op de nota van de zorgaanbieder staat. Hier gaat vanaf (in deze volgorde):

  1. percentage voor niet-gecontracteerde zorg;
  2. eventuele eigen bijdrage;
  3. eigen risico.

Wat overblijft is het bedrag dat je van ons krijgt. Lees meer over de eigen bijdrage en het eigen risico.

Voorbeeld berekening niet-gecontracteerde zorg

Je bent naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gegaan en je hebt  een rekening gekregen van € 100. Op basis van jouw polis krijg je 80% vergoed. Dat is € 80. Voor de zorg geldt een eigen bijdrage van € 10. Dan blijft een vergoeding van € 70 over. Het gaat om zorg uit de basisverzekering. Daarom valt het bedrag onder het (vrijwillig) eigen risico (als dit nog niet is verbruikt). Tot het bedrag van het eigen risico betaal je de zorgkosten die de basisverzekering vergoed, zelf.

Houd er rekening mee bij niet-gecontracteerde zorg dat:

  • je in veel gevallen vooraf onze toestemming nodig hebt. Raadpleeg daarom altijd eerst jouw polisvoorwaarden voordat je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat;
  • er een verschil in de hoogte van vergoeding zit tussen een natura- en een restitutiepolis. Hieronder lees je hier meer over;
  • je zelf de rekening kunt krijgen en je de zorgverlener moet betalen. Deze rekening kunt je daarna bij ons indienen, waarna wij vergoeden waar je recht op hebt. Kijk in de polisvoorwaarden waaraan jouw declaratie moet voldoen.

Voordelen van gecontracteerde zorg

Er zijn afspraken gemaakt met een groot aantal zorgverleners, zorginstellingen en leveranciers over de prijs van zorg, de maximale wachttijd en de bereikbaarheid per zorgsoort. Jouw voordeel:

  • De rekening wordt volledig vergoed als je daar volgens de polisvoorwaarden recht op hebt.
  • De gecontracteerde zorgverleners werken volgens afgesproken kwaliteitseisen.
  • Je hoeft de rekening niet vooraf te betalen. De gecontracteerde zorgverlener declareert de rekening direct bij ons.

Naturapolis of restitutiepolis: waarom verschilt de vergoeding? 

Niet-gecontracteerde zorgverleners kunnen hogere tarieven in rekening brengen. Je betaalt dan een deel van de kosten zelf. Met een restitutiepolis krijg je voor niet-gecontracteerde zorg een hogere vergoeding dan met een naturapolis. Daar staat tegenover dat een restitutiepolis wat duurder is. 

In de Lijst maximale vergoedingen niet gecontracteerde zorgverleners vind je een overzicht met de gemiddelde hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners. Uitleg over de verschillende basisverzekeringen vind je hier 

Naturapolis: vergoeding

Met een naturapolis ga je naar zorgverleners waar afspraken mee gemaakt zijn over welke zorg verleend wordt en tegen welke prijs. Dit zijn gecontracteerde zorgverleners. Je hoeft de kosten die je bij een gecontracteerde zorgverlener maakt, niet zelf te betalen. Wij regelen de betaling rechtstreeks met jouw zorgverlener.

Ga je toch voor zorg naar een zorgverlener waar wij geen contract mee gesloten hebben? Dan is er een beperkte vergoeding en betaal je het overgebleven deel van de kosten zelf. Dit kan oplopen tot 25% of meer van de rekening, afhankelijk van jouw polis. Met een naturapolis wordt namelijk bij niet-gecontracteerde zorg slechts een percentage vergoed van het gemiddeld tarief dat wij met onze gecontracteerde zorgverleners hebben afgesproken. Als er geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken, geldt  een percentage van het (maximum)tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit percentage kan liggen tussen de 75 en 100%. Welk percentage voor jou geldt en meer uitleg hierover lees je in jouw polisvoorwaarden.

Wil je weten of jouw zorgverlener gecontracteerd is? Ga dan direct naar de Zorgzoeker.

Restitutiepolis: vergoeding

Met een restitutiepolis kun je naar elke zorgverlener van jouw voorkeur gaan. Dus ook niet-gecontracteerde zorgverleners. Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het (maximum)tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum)tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. In de Lijst maximale vergoedingen niet gecontracteerde zorgverleners vind je een overzicht met de gemiddelde hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners.

Tip! Vraag altijd een offerte op bij de zorgverlener als deze niet gecontracteerd is. Zo weet je vooraf of je met de vergoeding de volledige rekening kunt betalen.

Acute zorg

Als er sprake is van acute zorg die verleend wordt door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan heb je recht op vergoeding van de kosten tot maximaal de geldende Wmg-tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Informeer ons zo spoedig mogelijk hierover!

Nieuws van Aevitae

Het laatste nieuws over jouw zorgverzekering automatisch in je mailbox? Schrijf je in voor onze nieuwsbrief.

Leuk dat je je inschrijft voor onze nieuwsbrief!

Je ontvangt binnenkort onze eerste nieuwsbrief en informatie over ons aanbod voor 2023. Dit aanbod kun je vanaf 15 november vinden op aanvragen.aevitae.com!