Het  aanvraagformulier verpleging en verzorging thuis  moet volledig ingevuld, gedateerd, op alle bladzijden geparafeerd en ondertekend zijn.

Een kopie van het hbo-bachelor diploma Verpleegkunde of master Verplegingswetenschappen van de wijkverpleegkundige die de indicatie heeft gesteld (ook als dit al eerder is ingestuurd).

Bij aanvragen voor kinderen onder de 18 jaar vragen wij ook om een kopie van het diploma Kinderverpleegkunde of de eventuele kinderaantekening (ook als dit al eerder is ingestuurd).

Bij aanvragen voor kinderen onder de 18 jaar vragen wij ook een verwijsbrief van een kinderarts voor verpleging of verzorging voor verzekerden jonger dan 18 jaar.

Een indicatie met anamnese en zorgplan, opgesteld en ondertekend door een BIG-geregistreerde wijkverpleegkundige en de verzekerde, volgens het normenkader van V&VN.

Bij een herindicatie: anamnese, zorgplan en zorginhoudelijke evaluatie.

Als er sprake is van medicatie aanreiken of toedienen: een actueel medicatieoverzicht.

Bijvoorbeeld een verslag van de ergotherapeut, fysiotherapeut, episodelijst huisarts, etc.

Geef bij deze vraag de tijd, maar ook de juiste prestatiecode aan. Als er sprake is van meerdere prestatiecodes moet dit te herleiden zijn uit het zorgplan.

In dit veld van het formulier geeft u toestemming aan Aevitae om contact op te nemen met de indicerende wijkverpleegkundige, huisarts en/of mijn medisch specialist(en) over de (medische) situatie als dit voor Aevitae noodzakelijk is voor een zorgvuldige beoordeling van de aanvraag.

Als hier “nee” of niets is ingevuld en wij wel nog vragen hebben over de aanvraag kunnen wij dit alleen aan verzekerde zelf kunnen terugkoppelen. Dat kan gevolgen hebben voor de ingangsdatum van de machtiging.